Form Registrasi Teknisi

Nama *

(sesuai KTP)

Wajib diisi

Alamat *

(sesuai KTP)

Wajib diisi

Alamat

(Isi jika berbeda dengan KTP)

No. KTP *

Wajib diisi

No. Telepon *

+62

Wajib diisi

Email *

Wajib diisi

Foto KTP *

(Format .JPG .JPEG .PNG - max 2MB)

Pilih foto

Wajib diisi

Ijazah Pendidikan Terakhir *

(Format .JPG .JPEG .PNG - max 2MB)

Pilih foto

Wajib diisi

Sertifikat Pendukung

(Format .JPG .JPEG .PNG - max 2MB)

Pilih foto

SIM A/C *

(Format .JPG .JPEG .PNG - max 2MB)

Pilih foto

Wajib diisi

Mohon pastikan data yang Anda isi sudah benar